: 18.08.2016
Просто уколоть пяточку каждого новорожденного
Получит ли каждый родильный дом России эффективную и недорогую тест-систему для выявления первичных иммунодефицитов у детей?
Как известно, в России существует государственная программа неонатального скрининга, который выявляет генетические заболевания у новорожденных. Однако в рамках государственной поддержки сегодня это скрининг всего пяти наиболее распространенных болезней – фенилкетонурии, муковисцидоза, врожденного гипотиреоза, адреногенитального синдрома и галактоземии, которые без своевременного лечения приводят к летальному исходу или инвалидизации. Для сравнения: в Калифорнии уже в 2005 г. каждый новорожденный проходил скрининг на 75 генетических заболеваний, стоимость которого составляла всего 78 долл. То есть скрининг пяти заболеваний – это капля в море, поэтому в зависимости от возможностей и понимания проблемы Министерства здравоохранения отдельных субъектов федерации могут расширять список неонатального скрининга. Но даже в расширенные списки пока не входят первичные иммунодефицитные состояния, которые без специфической своевременной диагностики выявляются слишком поздно, когда маленькому пациенту уже трудно помочь. Большая часть таких больных в России так и умирают без диагностики, большинство – на первом году жизни
Частые рецидивы инфекционных заболеваний ЛОР-органов или легких, трудности с пищеварением, воспаление суставов – врачи очень часто не осознают, что эти проблемы могут быть симптомами генетических дефектов иммунной системы, а родители больного ребенка могут годами скитаться по больницам в поисках ответов и корректного лечения. Знающий иммунолог обязательно должен насторожиться и отправить пациента на обследование – провести иммунофенотипирование лимфоцитов, которое сегодня является золотым стандартом диагностики иммунодефицитных состояний, иначе история может закончиться печально. Но, к сожалению, это дорогое, достаточно сложное и не очень частое в наших клиниках обследование в большинстве случаев проводят тогда, когда ситуацию уже сложно исправить – инфекции дают осложнения и пациент плохо отвечает на стандартный курс лечения.
Несколько лет назад эту проблему действительно всероссийского масштаба начали решать ученые Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН совместно с Детской городской клинической больницей № 9 (ДГКБ №9) имени Г.Н. Сперанского (Москва) – самой большой детской клиникой России. В результате была разработана простая, эффективная и, что немаловажно, недорогая тест-система для раннего выявления детей с первичными иммунодефицитами.
В 2015 г. за эту работу коллектив новосибирских и московских ученых получил главную медицинскую награду России – премию «Призвание». Тест-система успешно используется в ДГКБ № 9, некоторых клиниках Екатеринбурга и Санкт-Петербурга. У разработки есть все шансы попасть в систему здравоохранения России – над этим сегодня и работают ученые.
Один из создателей тест-системы диагностики иммунодефицитных состояний, заведующий лабораторией фармакогеномики ИХБФМ СО РАН, к.б.н. Максим Леонидович Филипенко рассказал корреспонденту журнала «НАУКА из первых рук» о том, как при помощи их метода можно выявлять детей с серьезным генетическим заболеванием и облегчать их жизнь.
«Генетическое заболевание у ребенка – всегда трагедия для семьи. Видов врожденных иммунодефицитов достаточно много, и уже существуют технологии, которые позволяют дарить таким детям вторую жизнь. Среди моногенных заболеваний первичные иммунодефициты являются редким исключением, когда при своевременной диагностике у нас есть способ скорректировать дефект. Речь идет о пересадке больному человеку здоровых клеток красного костного мозга. После таких операций дети обретают правильно функционирующие иммунные клетки, нормально развиваются и живут. Это почти сказка. В большинстве случаев других генетических дефектов (например, редкого моногенного заболевания Хорея Гентингтона) возможно только симптоматическое лечение, которое может облегчить жизнь такого человека, но не вылечить.
Врожденный иммунодефицит однозначно свидетельствует, что у ребенка есть мутация, дефект какого-то гена. Достаточно одной мутации, и она приведет к заболеванию. И не факт, что заболевание передалось от родителей к ребенку, некоторые вызываются мутацией «de novo», т.е. мутацией, возникающей в половых клетках родителей и проявившейся только у ребенка.
Иммунодефицитные состояния начинают разрушать организм ребенка тогда, когда у него начинает развиваться свой иммунитет, а иммунная защита, которую ребенку дают иммуноглобулины, переданные от матери, разрушаются. Но каковы признаки этого процесса? В этом и беда, что у иммунодефицита нет уникальных проявлений. Ребенок начинает часто болеть. По два-три года эти семьи скитаются по инфекционным больницам. Иногда дети с иммунодефицитными состояниями вырастают и живут до старости, и человек может умереть, например, от пневмонии, но ее причиной будет иммунодефицит, не выявленный в детстве.
Когда в отдельных штатах Америки и в некоторых странах Европы запустили неонатальный скрининг, направленный на выявление таких детей, частота заболевания оказалась выше, чем предполагалось. Это, видимо, было обусловлено недостаточной диагностикой. Было бы удивительно, если бы в миллионном городе, таком как Новосибирск, не было пациентов с первичными иммунодефицитами. А ведь именно такая ситуация наблюдается в России. Они есть, такие пациенты, просто не ведется системной работы по их выявлению. В настоящий момент, например, в Новосибирске, мы сотрудничаем с коллегами из Института клинической иммунологии СО РАМН и пытаемся наладить эту работу. Думаем собрать педиатров по приказу Министерства здравоохранения Новосибирской области и при активной помощи наших московских коллег провести цикл лекций о том, как косвенно выявлять таких детей, по каким признакам и клиническим симптомам, в каких случаях врачу стоит насторожиться.
Изучив вопрос, мы поняли, что ранняя диагностика первичных иммунодефицитных состояний в период первого полугода жизни оправдана и с медицинских, и с экономических позиций. Но для этого нужна эффективная и недорогая тест-система, созданием которой мы и занялись. Большинство разработок, аналогичных нашей, основаны на применении методов, которые не подходят для работы в формате потокового скрининга новорожденных, то есть для большого контингента пациентов, – из-за высокой стоимости и трудоемкости. Нужен был метод, который бы вписался в текущую логистику неонатального скрининга: укололи пяточку новорожденного, получили пятно крови на бумажке – все, на этой «площадке» попробуйте-развернитесь, дополнительно никаких процедур никто делать не будет – это уже устоявшаяся система. И если придумать метод, который будет работать в этих рамках, есть шанс его внедрить. Мы создали такую тест-систему.
Основу иммунной системы человека составляют Т- и В-лимфоциты, клетки, способные реагировать практически на любой антиген благодаря колоссальному разнообразию их рецепторов. Это разнообразие достигается в процессе созревания лимфоцитов за счет перестроек в генах, кодирующих Т- и В-клеточные рецепторы. В процессе таких перестроек формируются специфические структуры, которые называются «эксцизионными кольцами Т-клеточного рецептора» (ТРЭКи) и «рекомбинационными кольцами К-делеционного элемента В-лимфоцитов» (КРЭКи). ДНК этих структур можно «считать» методом ПЦР в реальном времени и использовать ТРЭКи и КРЭКи как маркеры функционально созревших Т- и В-лимфоцитов, соответственно.
Тест-система ранней диагностики первичных иммунодефицитных состояний по содержанию ТРЭКов и КРЭКов методом ПЦР дает ценную диагностическую и прогностическую информацию для широкого спектра заболеваний, связанных с нарушением Т- или В-клеточного звена. Это достаточно простой и быстрый тест, который легко воспроизводится в любой клинико-диагностической лаборатории, с ним не будет проблем у лаборанта и человеческий фактор не будет играть значительной роли. Если полученный показатель выходит за рамки нормы – все, «красный флаг», нужно более детальное обследование, иммунофенотипирование. Но важно то, что мы выявили пациента на ранней стадии, и стоимость теста также не выбивается из существующих реалий.
Предложенный нами подход уже используется в некоторых регионах России и странах СНГ; им заинтересованы в Казахстане, Италии. Патент, содержащий выверенный и хорошо воспроизводимый в клинических лабораториях метод и руководство по интерпретации результатов с клиническим применением, мы подали только тогда, когда провели тщательную проверку эффективности диагностической системы. На базе ДКБ № 9 было обследовано более тысячи детей, выявлено 115 пациентов с подтвержденным впоследствии первичным врожденным иммунодефицитным состоянием и 199 пациентов с жизнеугрожающими проявлениями вторичных иммунных нарушений. Наша работа позволила вдвое повысить эффективность диагностики этих тяжелых заболеваний.
Включиться в систему здравоохранения очень сложно, но сегодня у нас есть надежда, что мы сможем это сделать. Нам очень повезло (и в этом большая заслуга руководителя Университетской клиники детских болезней РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главного педиатра ДКБ № 9 Андрея Петровича Продеуса) получить премию «Призвание» – это сыграет серьезную роль в дальнейшей судьбе разработки. Сейчас мы общаемся со специалистами Росздравнадзора по вопросам регистрации тест-системы и надо отметить, что палки в колеса нам не вставляют. Мы доказали клиническую и экономическую эффективность диагностической системы для науки и практического здравоохранения, теперь все это должно быть корректно оформлено и зарегистрировано, чтобы, например, реагенты закупались и оплачивались государством. Пока мы вкладываем свои деньги в разработку, раздаем тест-системы клиникам, но это нормально. Такие вещи быстро не делаются».
Подготовила Татьяна Морозова
: 18.08.2016 
