: 10.11.2015

Здоровье дороже, или Что нам стоит ОМС

Свое видение ситуации в современном российском здравоохранении изложили в ходе интервью корреспонденту «НАУКА из первых рук» Елене Климовой независимый медицинский аналитик Елена Бобяк и медицинский юрист Людмила Плеханова.

Мнение экспертов дополняет официальный комментарий от Министерства здравоохранения Правительства Новосибирской области с ответом на вопрос: «В какой мере программа госгарантий обеспечивает потребность граждан в бесплатной медицинской помощи? Существуют ли какие-то ограничения, и как действовать гражданину в случае, если его заболевание и его потребности в медицинской помощи попадают как раз в эту зону ограничений?»

Елена Бобяк: Да, в России существует обязательное медицинское страхование (ОМС). Именно через ОМС сейчас финансируются практически все виды медицинской помощи, а с 2014 г. в него включена даже медицина «высоких технологий». Но все дело в том, что наше ОМС – это, по сути хорошо знакомое российскому здравоохранению бюджетное финансирование, никаких признаков настоящего «страхования» в нем нет. И каждый руководитель медицинской организации, работающей в системе ОМС, в начале года точно знает, сколько денег он получит.

По идее, к любому медицинскому страховому полису должен быть приложен точный перечень видов медицинских услуг, которые вы можете по нему получить, вместе с перечнем медицинских организаций, где эти услуги вам окажут. Это в полной мере относится к полису добровольного медицинского страхования (ДМС), где указаны виды заболеваний и соответствующих медицинских услуг. Поэтому у владельца полиса ДМС не возникает вопросов, примет ли его по этому полису стоматолог, сделают ли МРТ, окажут ли стационарную помощь. Конечно, полис ДМС также не дает стопроцентную гарантию получения качественного лечения, но он хотя бы стопроцентно ясен. О полисе ОМС такого сказать нельзя.

Елена Климова: Может быть, отсутствие точного перечня оказываемых медицинских услуг говорит о том, что полис ОМС гарантирует нам все и везде? Другими словами – полную бесплатную медицинскую помощь в соответствии с Конституцией РФ?

Елена Бобяк: В нашу программу государственных гарантий, действительно, включены почти все виды медицинской помощи (кроме пластической хирургии, водительских обследований и т.д.). В результате возникают «ножницы» (дисбаланс) между страховыми обязательствами и финансированием, в которые попадают и врачи, и пациенты.

Судя по медицинским новостям, сегодня в ряде стран (в Англии, Польше, Бразилии) из бесплатных программ здравоохранения исключают некоторые особо дорогостоящие виды медицинской помощи. И люди понимают, что в случае потребности в таком лечении они должны будут сразу искать другие возможности, обращаться в фонды и т.п., а не ждать безрезультатно того, что им все равно не предоставят бесплатно.

Российская же программа госгарантий из года в год остается абсолютно безграничной и при этом абсолютно неконкретной в смысле оказания объема медицинской помощи.

Возьмем, к примеру, лечение заболеваний печени и желчного пузыря. Так, в полисе не указано, какой вид бесплатной операции по удалению камней желчного пузыря гарантируется – открытая лапаротомия или закрытая лапароскопическая холецистэктомия. Если же больному требуется лечение грыжи, то не указано, сделают ли ему обычную операцию или герниопластику с установкой сетчатого имплантата. В обоих же этих случаях речь идет о совершенно разных операциях.

Или вот самый яркий пример. Допустим, к врачу приходит человек, с подозрением на рак желудка в запущенной стадии. Так как программа госгарантий ссылается на стандарты медицинской помощи, утвержденные Минздравом РФ, то открываем стандарт по этому заболеванию и узнаем, что 3-м из 10-ти таких пациентов надо провести мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов грудной клетки. И тут возникает вопрос: кто определяет, какому пациенту из десяти ее сделать? Я, как врач, скажу, что при такой симптоматике всех пациентов без исключения надо отправлять на МСКТ. Но на всех нет средств, и что самое главное – никто им об этом не скажет!

Елена Климова: Может ли врач в случаях, когда бесплатные услуги оказать невозможно, направить пациента на платное обследование?

Людмила Плеханова: Разрыв между тем, что государство обещает гражданину, и что реально этот гражданин может получить, давит на лечащего врача. Врач понимает, что за его спиной финансово ограниченный ресурс, поэтому вынужден определять стратегию лечения, исходя из существующих ограничений, скрытых от пациента.

Врач предполагает, что, если он выпишет пациенту лекарство, которое не было указано в заявке, ему скажут, что они вышли за установленные лимиты. Врач опасается: если в прошлом месяце он уже дал два направления на ту же МСКТ, то у него осталась лишь одна возможность дать такое же направление, а если потом ему встретится более тяжелый случай? Врач переживает, а у пациентов, не знающих об этих ограничениях, остается впечатление, что они бесплатно получают все, что им требуется.

Если же врач на свой страх и риск все же выпишет направление на платное обследование, то пациент вполне может написать жалобу в территориальный фонд ОМС, который сейчас активно продвигает свои услуги по защите прав застрахованных, и лечебное учреждение, выдавшее направление, должно будет вернуть пациенту потраченные деньги.

Елена Климова: В такой ненормальной ситуации врач вряд ли в следующий раз выпишет направление на платные услуги. Что же тогда делать нам всем? И тем, кто лечится, и тем, кто лечит?

Елена Бобяк: И врачи, и пациенты должны понимать, что правовые рамки их взаимоотношений сегодня размыты. Поэтому пациенту надо спрашивать врача не «Кто за это будет платить?», а «Что мне необходимо?». А врачи обязаны, с моей точки зрения, говорить пациенту: «У меня нет возможности назначить вам это обследование. Но оно вам показано».

Если же врач не скажет пациенту о необходимости обследования, и сокрытие этой информации приведет к тяжелым последствиям, то такого врача можно привлечь к уголовной ответственности. И это хуже, чем гнев начальства. Возьмем, к примеру, то же самое МСКТ с контрастированием, о котором говорили выше. У пациента, получившего от врача информацию о необходимости такого обследования, будет два пути. Либо заплатить свои 10 тыс. рублей, либо добиваться бесплатного обследования, потратив на это время и нервы.

Людмила Плеханова: Все это напоминает известную детскую игру, когда шесть человек ходят под музыку по кругу вокруг пяти стульчиков, а когда музыка обрывается, тот, кто кому не повезло занять стул, выбывает из игры…

Реальная ситуация такова: существует подушевой норматив (тариф) оплаты по ОМС на каждого пациента, «прикрепленного» к поликлинике. Согласно этому тарифу главный врач, к примеру, имеет возможность оплачивать кардиологу 0,25 ставки. Это означает, что врач будет принимать больных дважды в неделю врач, работая половину смены. На большее денег в тарифе не заложено.

Что же в таком случае прикажете делать руководителю медицинского учреждения? Если у него очередь к кардиологу расписана уже на месяц вперед? Заставить кардиолога работать на полную ставку при финансировании ее лишь на четверть он не может. Это было бы нарушением Трудового кодекс, да и кардиолог не согласится. Записывать пациентов в очередь на полгода вперед главврач тоже не имеет право, так как это – нарушение сроков, гарантированных Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

И тогда врач начинает искать обходные пути. Отсюда все эти «приходите через две недели, тогда будут талончики», «ждите, пока врач не дал очередей» и т. д. А заплатить кардиологу полную ставку, сэкономив на каких-то других статьях расходов, главврач тоже не имеет права. Так как это будет «нецелевое использование средств ОМС».

Елена Климова: А тот же кардиолог в частных клиниках разве не может принимать по полису ОМС? Чтобы пациент, который всю обещанную бесплатную медицину уже оплатил своими налоговыми отчислениями, в частной клинике просто добавил бы необходимую сумму, например, за сервис?

Людмила Плеханова: По законам любая частная медицинская организация вправе подать заявку и на следующий год попасть в систему ОМС. Но в этом случае клиника должна получить госзадание. Не будет госзадания – не будет и финансирования из средств ОМС.

В 2015 г. ряд частных медицинских организаций, подавших заявки на участие в системе ОМС в Новосибирской области, вообще не получили госзадания. Объяснение было дано примерно такое: сейчас трудные времена, поэтому надо сохранить коллективы хотя бы в государственных медицинских учреждениях. Между тем по закону система ОМС входит в сферу действия свободной конкуренции, и все медицинские организации, независимо от вида собственности, имеют одинаковые права и обязанности.

При таком подходе и при недостаточных тарифах на многие услуги в системе ОМС неудивительно, что частные медицинские организации не очень-то и заинтересованы в том, чтобы в эту систему войти.

Елена Климова: И все же государственно-частное партнерство в здравоохранении развивается, разве не так?

Елена Бобяк: Действительно, частные организации сейчас собираются строить в Новосибирске 9 поликлиник. Однако это партнерство не в здравоохранении, а в строительстве! Партнерство в здравоохранении означало бы, что частные медицинские учреждения выстроят, или отремонтируют, или возьмут в аренду здания, в которых будут вести прием больных по тем же тарифам, по которым работают государственные клиники. Или частные клинические лаборатории, которых в Новосибирске очень много, будут по тарифам ОМС обслуживать клиники города. Только воз и ныне там.

Елена Климова: Помимо ОМС существует еще добровольное медицинское страхование. В период становления страховой системы в здравоохранении многие известные люди, причастные к медицине, возлагали на ДМС большие надежды. Но надежды эти, похоже, не оправдались – программы ДМС очень дороги и непопулярны.

Елена Бобяк: Так получилось, потому что при нынешнем положении вещей по полису ДМС владелец полиса (организация или частное лицо) оплачивает все. И если делается та же операция по поводу желчекаменной болезни, то в программу ДМС входит оплата госпитализации, наркоза и всего прочего необходимого, на что, вообще-то, существуют и тарифы ОМС. То есть ОМС и ДМС могли бы дополнять, а не исключать друг друга, и таким образом можно было бы удешевить полис ДМС и дать стимул к развитию добровольного страхования.

Но пока ДМС не развивается, обязательное медицинское страхование сохраняет видимость советской системы здравоохранения и тотально бесплатного медицинского обслуживания, при этом врачи с пациентами оказываются в позиции противостояния и не доверяют друг другу. Пациенты боятся (и часто небезосновательно), что их недостаточно хорошо лечат, врачи же опасаются, что их обвинят в профессиональной халатности, а то и сознательном причинении вреда при оказании медицинской помощи. Ведь число исков в связи с ненадлежащим качеством оказания медицинской помощи, действительно, с каждым годом стремительно растет. А позитивные перемены станут возможны лишь тогда, когда пациенты и врачи объединятся.

Людмила Плеханова: Чем больше я работаю в медицине, тем больше уважаю врачей. И я абсолютно уверена, что если врач захочет сообщать пациенту все, что ему нужно делать в связи с его заболеванием, и реальное положение дел относительно возможностей его бесплатного лечения, то этого врача никто не остановит.

Если это будет так повсеместно, то проблемы в организации и финансировании здравоохранения, о которых сейчас знают только врачи, станут очевидны всем. А пока все эти декларации о доступности в нашей стране бесплатной медицинской помощи в неограниченном объеме напоминают известную поговорку: «сколько ни говори халва, во рту слаще не станет».

Официальный комментарий от Министерства здравоохранения
Правительства Новосибирской области на запрос корреспондента портала «НАУКА из первых рук» Елены Климовой «В какой мере программа госгарантий обеспечивает потребность граждан в бесплатной медицинской помощи? Существуют ли какие-то ограничения, и как действовать гражданину в случае, если его заболевание и его потребности в медицинской помощи попадают как раз в эту зону ограничений?»

: 10.11.2015