Медицинские опиаты: когда надо снижать дозу

Природа «придумала» боль, конечно, не для того, чтобы нас мучить. Боль – это сигнал об опасности, она, например, заставляет нас не пытаться ходить на сломанной ноге. На случай, когда боль все же нужно игнорировать, например, если на сломанной ноге все же необходимо куда-то идти, существуют эндогенные опиаты, которые, связываясь с расположенными на нейронах опиатными рецепторами, блокируют болевые сигналы.

Таким же образом, связываясь с рецепторами, действуют экзогенные опиаты, включая морфин и героин. В отличие от наших «родных» – эндорфинов и энкефалинов, они вызывают толерантность (привыкание) к ним, а также гиперальгезию. По крайней мере, это четко показано в экспериментах на крысах: они после нескольких инъекций морфина начинают быстрее отдергивать лапки от горячего; и у людей, принимающих очень большие дозы опиатов – героиновых наркоманов и больных раком в терминальной стадии. Есть ли этот эффект у пациентов, постоянно принимающих низкие дозы опиатов, пока непонятно.

Врачи отмечают, что принимающие опиаты пациенты, которым при жалобах на усиление болей увеличили дозу лекарств, часто жалуются, что это не принесло облегчения, а характер боли стал даже более неприятным. Возможно, в этих случаях усиление болевого синдрома вызвано развитием гиперальгезии, и вместо наращивания дозы ее надо снижать. Но как понять, является ли причиной боли развитие толерантности или гиперальгезия? И опосредована ли гиперальгезия опиатами или (так бывает) чувствительность к болевым ощущениям усилило само наличие постоянных болей? По словам врачей, мало кто из пациентов согласен попробовать снизить дозу лекарств, если боли усиливаются – и их можно понять. Немногочисленные научные исследования, направленные на то, чтобы с помощью специальных тестов выяснить, как опиаты меняют величину болевого порога, дали противоречивые результаты. Есть и другие вопросы, на которые нет ответа: например, как долго болевой порог приходит в норму, насколько такие пациенты могут быть склонны к наркомании.

Можно подойти к проблеме иначе – научиться воздействовать на механизмы развития гиперальгезии и принимать соответствующие препараты вместе с опиатами или при подозрении на развитие гиперальгезии. Так, повышенную болевую чувствительность можно нивелировать, блокируя NMDA-рецепторы нейронов спинного мозга. Например, для этого можно использовать анестетик кетамин. Препарат для лечения гипертонии гуанфацин не дает чувствительным нейронам высвобождать глутамат, активирующий NMDA-рецепторы. Противосудорожный препарат габапентин действует несколькими способами, уменьшая нейропатическую боль, один из симптомов которой – гипералгезия.

Другой подход связан с относительно новыми данными о функциях астроцитов, глиальных клеток нервной ткани, которые долгое время считались служебными, в основном обеспечивающими структурную поддержку нейронов. Позже оказалось, что их деятельность гораздо более разносторонняя. В частности, они несут функции клеток иммунной системы и могут активироваться в связанных с обработкой болевых сигналов областях мозга, продуцируя молекулы, вызывающие воспаление. Эти молекулы взаимодействуют с соседними нейронами и усиливают болевые сигналы. В начале 2000-х гг. в экспериментах на крысах было доказано, что хроническое введение морфина активирует эту функцию астроцитов, а ингибирование выпускаемых ими вызывающих воспаление молекул может отменить гиперальгезию.

Сейчас в качестве веществ, ингибирующих испускание астроцитами молекул, вызывающих воспаление, тестируют (проходит II фаза клинических испытаний) препарат ибудиласт, который уже применяется в Японии как лекарство от астмы, и идет набор желающих принять участие в III фазе клинических испытаний антибиотика миноциклина. А чтобы понять, чем вызвано ухудшение самочувствия пациента – привыканием к препарату или развитием повышенной болевой чувствительности, возможно, достаточно будет посмотреть на уровень в крови маркеров воспаления.

Фото: https://commons.wikimedia.org

Подготовила Мария Перепечаева