Как разрушить опасный «союз» мозга и почек или кардиохирургия будущего

Об инновационном методе лечения желудочковых нарушений ритма сердца путем воздействия на автономную нервную систему, клинических исследованиях и первых результатах рассказал ведущий научный сотрудник Центра интервенционной кардиологии, доктор медицинских наук Александр Борисович Романов.

«Желудочковые нарушения ритма сердца могут быть врожденными или приобретенными – возникающими, когда существует структурная патология сердца, например, в результате образования рубца после перенесенного инфаркта миокарда. Но это всегда жизнеугрожающие виды аритмии, и без помощи специалистов или неотложного лечения пациент может умереть за полминуты.

На сегодняшний день такую аритмию лечат медикаментозно или хирургическим путем – проводя плановую операцию на открытом сердце, например, аортокоронарное шунтирование, заодно убирают рубец, – участок, вызывающий аритмию. Еще один хирургический метод, который практикуем мы, – интервенционный или метод радиочастотной абляции. В левый желудочек вводят специальный катетер, затем с помощью различных 3D-систем создается «рельеф» внутренней поверхности сердца, определяются зоны аритмии, и активность этих патологических зон «гасится» радиочастотной энергией – электрическим током высокой частоты. Это идеальная картина – мы всем помогли, все здоровы.

Но есть пациенты, их порядка 10–20 процентов от всех пациентов, страдающих желудочковыми аритмиями, которым не помогают ни медикаменты, ни хирургические способы лечения. Дело в том, что рубец на сердце может иметь очень сложную структуру, и тогда даже самая суперсовременная навигационная система, показывающая внутренний контур сердца с точностью до миллиметра, не может точно определить зону аритмии. Что делать?

Еще с 1990-х гг. таким пациентам имплантируют прибор под названием кардиовертер-дефибриллятор. Это экстренный «сторож» аритмии; в случае возникновения аритмии прибор распознает ее и наносит шоковые разряды через электроды, установленные в сердце (само устройство имплантируется под кожу). Но такой сторож не лечит болезнь, он только предотвращает ее фатальные последствия. При этом пациент может жить полной жизнью, но частые разряды тока не полезны для сердечной мышцы, они делают ее дряблой и приближают развитие сердечной недостаточности.

Около десяти лет назад в клиническую практику была внедрена инновационная технология – ренальная денервация, малоинвазивное оперативное вмешательство, результат которого – прекращение проведения нервных импульсов по определенным нервным волокнам почек. Волокна АНС в почках проходят по наружной поверхности почечной артерии, затем заходят внутрь и проникают в просвет сосуда. Через пункцию в бедренной артерии в каждую почечную артерию вводится специальный баллон, на поверхности которого находятся электроды, которые позиционируются в просвете артерий. Далее на стенку сосуда, где находятся нервные волокна, наносится серия воздействий радиочастотным током продолжительностью 30 секунд и мощностью 0,5–1 Ватт при температуре 70 °C. Такое воздействие блокирует проведение нервных импульсов по волокнам АНС – достигается денервация.

Сначала этим способом лечили пациентов с артериальной гипертонией. Экспериментальные работы показали, что прерывание идущих из почек нервных импульсов АНС, сигнализирующих мозгу о повышенном артериальном давлении, ведет к снижению артериального давления. Оставшись «без связи», почки начинают «думать», что давление на самом деле нормальное, исходя из этого нормализуются показатели ренин-ангиотензин-альдостероновой системы – системы ферментов и гормонов, участвующих в регуляции артериального давления, то есть – водного и электролитного баланса. В итоге в мозг идут сигналы о том, что с давлением все в порядке, и он, в свою очередь, принимая сигнал, соглашается – в порядке, так в порядке. То есть, результат достигается прерыванием патологической обратной связи, когда почки и мозг взаимно «накачивают» друг друга информацией о том, что «все плохо».

В 2012 г. мы применили эту технологию для лечения сначала фибрилляции предсердий, потом – для лечения резистентной артериальной гипертензии. Мы проводили традиционное для этой патологии оперативное интервенционное вмешательство и одновременно выполняли ренальную денервацию. Получив хороший результат на этом типе аритмий, – лучший, чем в группе контроля, где было только традиционное вмешательство, мы решили использовать данную технологию и для лечения желудочковой аритмии. Тем более, что в экспериментальных работах ренальная денервация при желудочковых аритмиях доказала свою безопасность и эффективность.

На сегодняшний день опубликованный мировой опыт лечения пациентов этим методом составляет 27 пациентов. У нас уже сейчас проведено 29 операций, и все они прошли успешно. Пациенты будут наблюдаться в клинике как минимум год. Наш опыт входит в состав международного клинического исследования по изучению эффективности метода ренальной денервации в лечении жизнеугрожающих форм аритмии сердца. Исследование началось в феврале 2016 г., официальные результаты будут анонсированы в 2018 г., но предварительные данные уже сейчас обнадеживают. В этом исследовании участвуют десять клиник – наша, восемь американских и клиника из Чехии. В исследовании будут участвовать порядка 500 пациентов.

Уникальный опыт хирургов Сибирского федерального биомедицинского исследовательского центра им. акад. Е.Н. Мешалкина в лечении тяжелобольных пациентов был представлен на 11-м Международном симпозиуме, посвященном лечению желудочковых аритмий, прошедшем в Нью-Йорке (США) 7–8 октября 2016 г.

Для доказательства эффективности новой технологии лечения 29 успешных операций, конечно, мало. Необходимо учитывать, что мы только начали работать в этом направлении, и максимальное время наблюдения пациентов пока составляет всего шесть месяцев. Когда число пациентов, к которым будет успешно применен этот вид лечения, приблизится к цифре 500, только тогда мы сможем говорить об успехе в масштабах доказательной медицины и внедрять технологию в клиническую практику.

Новый метод не отменяет стандартных способов лечения аритмий. Мы предлагаем нестандартную методику, только если они не помогают. Адекватная медицина построена по принципу «от простого к сложному». Когда к нам приходит человек с нарушением ритма сердца, ему сначала назначают антиаритмические препараты. Если они не помогают, проводят оперативное вмешательство, и только если и это не помогает, мы предлагаем вмешательство по новой технологии.

Специалисты клиники Мешалкина используют много нестандартных методов лечения патологий сердца, все они безопасны и эффективны. Разумеется, если проблем в коррекции какой-то патологии нет, то и незачем искать новые подходы. К примеру, есть врожденное нарушение ритма сердца, которое мы лечим с эффективностью 95–98%. Зачем изобретать велосипед? Но если эффективность 50%, даже если 70%, если треть пациентов не выздоравливает? Тогда нужно искать в других направлениях, исследовать и тестировать новые подходы. Этим мы и занимаемся. В частности, ищем возможности малоинвазивного воздействия на автономную нервную систему, изучаем ее функционал, связь с сердечными патологиями. Стараемся улучшить процесс визуализации, чтобы во время операций видеть конкретную точку воздействия.

Хорошая визуализация и щадящее воздействие – такой мы видим кардиохирургию будущего».

Подготовила Татьяна Морозова