• Читателям
  • Авторам
  • Партнерам
  • Студентам
  • Библиотекам
  • Рекламодателям
  • Контакты
  • Язык: English version
4692
Лимфатическая система – невидимый «дворник» организма, или Где лечат слоновую болезнь?
Медицина

Лимфатическая система – невидимый «дворник» организма, или Где лечат слоновую болезнь?

Слоновой болезнью (элефантиазом) болеют не слоны. Это тяжелое и на сегодня неизлечимое заболевание человека, по-научному называемое «лимфедемой», развивается оно из-за сбоев в работе лимфатической системы. Первичная лимфедема конечностей – болезнь редкая, в ряде случаев, и наследственная, но может возникать и как осложнение после мастэктомии (удаления молочной железы) или лучевой терапии онкозаболеваний,  а также после повреждения лимфатических сосудов или лимфатических узлов при хирургических операциях, воспалении и т.д. (вторичная лимфедема) .

Пациентам с любым типом лимфедемы получить в России квалифицированную помощь непросто. Новосибирску в этом смысле повезло: здесь работает единственный за Уралом Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии (НИИКЭЛ), где не только лечат пациентов с заболеваниями лимфатической системы с помощью новейших медицинских технологий, но и занимаются фундаментальными исследованиями, направленными на поиски причин этого заболевания и разработкой эффективных профилактических мер.

В конце 2016 г. НИИКЭЛ вошел в состав Федерального исследовательского центра «Институт цитологии и генетики». Ведущие научные сотрудники и практикующие врачи института рассказали о перспективах этого события, о проектах, направленных на изучение молекулярно-генетических механизмов развития заболеваний лимфатической системы, и о том, какую медицинскую помощь могут получить уже сегодня пациенты с лимфедемой и другими заболеваниями лимфатической системы

Лимфатическая система пронизывает весь организм человека, обеспечивая динамическое равновесие между жидкостью в кровеносных сосудах и тканях (слева). Тканевая жидкость собирается в лимфатические капилляры, которые представляют собой замкнутые с одного конца трубки (справа). Они тонкие и разветвленные, с крупными фенестрами («окошками»), через которые в них проникает межтканевая жидкость с  «мусором» и крупномолекулярными белками, которые в силу своих размеров не способны проникнуть в венозные капилляры. Лимфатические капилляры собираются в сосуды, по которым лимфа попадает в лимфатические узлы, где проходит «контроль безопасности» под «надзором» клеток иммунной системы. Выходя из узлов, сосуды соединяются в лимфатические коллекторы, а те в свою очередь в протоки, по которым очищенная лимфа вновь попадает в общий кровоток через  вены

Вадим Валерьевич Нимаев – д.м.н., руководитель лаборатории оперативной лимфологии и лимфодетоксикации НИИ клинической и экспериментальной лимфологии:

Лимфатическая система участвует в поддержании водного гомеостаза, без которого невозможна нормальная жизнедеятельность организма; это «дворник», который транспортирует из тканей в кровь избыток воды и белковых молекул. Любой сбой или закупорка лимфатических сосудов влекут за собой высокобелковый отек тканей – это и есть лимфедема.

Первичная лимфедема по данным американских исследователей встречается с частотой примерно 1,15 случаев на 100 тыс. населения. В России нет точной статистики по этому заболеванию, так как специализированных центров мало, а лечиться в муниципальных поликлиниках такие больные зачастую отказываются, потому что не чувствуют улучшения после терапии.

Обменные процессы между кровью и тканями обеспечивают кровеносные капилляры. Движение жидкости через поры в капиллярной стенке идет под действием градиента давления – гидростатического в крови, которое обеспечивается работой сердца, и онкотического в межклеточной жидкости, создаваемого белками. Жидкость, насыщенная кислородом и полезными веществами, фильтруется из артериального конца капилляра в межклеточное пространство, клетки забирают «нужное» и отдают «отходы», после чего примерно 90% фильтрующейся жидкости возвращается обратно в кровеносный капилляр в его венозном конце. Остальные 10% возвращает в кровь лимфатическая система. В сутки в организме образуется 2—4 литра лимфы. При нарушениях работы лимфатической системы эта жидкость остается в межклеточном пространстве, вследствие чего развиваются высокобелковые отеки. По: (Dongaonkar et al., 2008

В мире число больных лимфедемой достигает 140—250 млн человек, но основной вклад в эту статистику дают больные филяриозной лимфедемой в Юго-Восточной Азии, которую вызывают паразитические черви. На территории средних широт в большинстве случаев причиной лимфедемы является поражение лимфатических сосудов в результате их функциональной или органической неполноценности

Эффективного метода хирургического лечения лимфедемы до сих пор не найдено, хотя работа в этом направлении идет. Так, предлагается использовать микро- и даже супермикрохирургические вмешательства с целью создание анастомозов (перемычек) между лимфатическими сосудами и венами, удаление измененных тканей. Многие виды хирургического лечения лимфедемы апробировались и в клинике нашего института, включая перемещение пахового лимфатического узла в устье вены. Однако в последние годы мы применяем преимущественно консервативное лечение – комплексную противоотечную терапию, которая является базовым видом лечения и профилактики прогрессирования лимфедемы и дает неплохие результаты.

Еще несколько лет назад мы вместе с Мариной Александровной Губиной из ИЦиГ СО РАН начали работу по исследованию генетических факторов развития первичной наследственной лимфедемы нижних конечностей. На основе анализа семейных родословных и определения ДНК из образцов крови больных уже получены предварительные результаты, которые свидетельствуют, что в ряде случаев причиной лимфедемы служит «поломка» в пятой хромосоме. Но генов, которые отвечают за предрасположенность к этой патологии, много, включая гены, отвечающие за такие аномалии развития лимфатической системы, при которых наблюдается отек не только конечностей, но и лица, наружных половых органов, а также накопление лимфы в плевральной полости, в брюшной полости (хилоторакс и хилоперитонеум соответственно). И теперь перед нами стоит задача изучить все возможные кандидатные гены, их связи и взаимное влияние и доказать причастность того или иного конкретного генного варианта к развитию болезни.

На фоне мастэктомии может появиться Вторичная лимфедема рук (постмастэктомическая лимфедема). В1980-е этой патологии практически не наблюдалось, так как женщины после удаления опухоли молочной железы обычно жили не дольше трех лет, и болезнь просто не успевала развиться. Сегодня мастэктомия практически перешла в разряд «будничных» операций, а лимфедема стала серьезным осложнением этого вмешательства. На фото пациентка с постмастэктомической лимфедемой. Вверху – вид на момент поступления в клинику (а) и через 3 недели (б) после хирургического вмешательства (сочетание липолимфоаспирации с резекционными операциями). Внизу – 3 (в) и 5 (г) месяцев спустя: объем лимфедемы уменьшился на 8.3 л, масса тела – на 9 кг. Фото из архива НИИКЭЛ (Новосибирск)

В институте мы помогаем и пациентам и с синдромом диабетической стопы, который развивается у 80% больных сахарным диабетом 1 и 2 типа как результат нарушения кровоснабжения и иннервации ног из-за повышения уровня глюкозы в крови Поражения нервных волокон, которое проявляется болями и снижением чувствительности, и сосудистых нарушений (склеротизации артерий) приводит к развитию гнойно-некротических процессов: появляются трофические язвы и костно-суставные изменения стопы. Одним из факторов, вызывающих эту тяжелую патологию, является бактериальная инфекция, с трудом поддающаяся обычному лечению. Тяжелая степень болезни нередко заканчивается гангреной и ампутацией.

Изучая патогенез синдрома диабетической стопы, мы разрабатываем и апробируем различные инновационные методы его коррекции. Среди самых оригинальных – клеточная терапия на основе собственных клеток костного мозга пациента, которые при внутримышечном введении стимулируют образование новых сосудов. Этот метод терапевтического ангиогенеза показал свою эффективность в случае критической ишемии, и позволяет сохранить конечность.

В НИИКЭЛ занимаются не только лимфатической системой, но и смежными патологиями, к которым можно отнести патологии соединительной ткани, такие как болезни суставов. По словам к.м.н., заведующей ревматологическим отделением клиники НИИКЭЛ Е. А. Летягиной, в случае агрессивных воспалительных заболеваний суставов, таких как ревматоидный артрит (аутоиммунное заболевание, которым страдает до 1,5 % населения), больных нельзя окончательно вылечить, но можно использовать современные способы контроля и поддержания здоровья.
За год через это отделение проходит около 800 таких пациентов, и примерно треть из них получают бесплатную высокотехнологичную медицинскую помощь с использованием генно-инженерных препаратов. По сравнению с цитостатиками, которые блокируют деление клеток иммунной системы лимфоцитов, генно-инженерные намного более адресные, более безопасные препараты, так как работают на уровне «местных» регуляторов воспаления. А использование иммуногенетических маркеров тяжести заболевания и определение наследственных рисков побочных явлений от лекарств или лекарственной нечувствительности позволяет индивидуализировать лечение, чтобы помочь конкретному пациенту

Благодаря сочетанию хирургических и консервативных методов восстановления артериального кровотока нам удается значительно уменьшить число высоких ампутаций конечностей у пациентов с диабетической гангреной пальцев и стоп. Все такие вмешательства проводятся как по программе оказания высокотехнологичной медицинской помощи, так и в рамках поисковых научных исследований (для пациента – бесплатно).

Наше объединение с ИЦиГ СО РАН в единую структуру открывает новые возможности по проведению экспериментов и доклинических исследований, которые позволят понять генетические основы и механизмы развития патологий, чтобы, в конечном счете, реализовать программы персонализированной медицины. Время ученых-одиночек прошло, и сегодня только мультидисциплинарные исследования могут привести к открытиям в самых «горячих точках» науки и медицины.

Андрей Юрьевич Летягин – д.м.н., профессор, ВРИО директора НИИ клинической и экспериментальной лимфологии:

Научную школу функциональной лимфологии в Сибири фактически создал основатель нашего института, академик Ю. И. Бородин. НИИКЭЛ существует уже четверть века, но изучением лимфатической системы и связанных с ней патологий мы стали заниматься еще с 1970-х гг. – на площадках Новосибирского государственного медицинского университета и Сибирского филиала АМН СССР.

Когда мы только начинали работать над изучением лимфатической системы, профессор М. С. Любарский – заместитель директора института в 1993—2015 гг., специализировавшийся в гнойно-септической хирургии, – разработал технологию искусственного лимфатического узла, способного на какое-то время заменить собственный патологический орган человека. Такая ситуация может возникнуть, например, при перитоните, когда собственная лимфатическая система «закупоривается» бактериями и продуктами их распада – еще совсем недавно это становилось причиной, по которой пациент переходил в разряд «смертников». Технология искусственного лимфатического узла в обычных клиниках востребована редко в отличие от военно-полевых госпиталей, где сепсис и перитонит – обычная вещь. В 1994 г. за эту разработку профессор Любарский был удостоен премии Академии медицинских наук и Фонда обязательного медицинского страхования.

Искусственный лимфатический узел представляет собой комплекс частиц гемосорбента СУМС-1 (разработан в Институте катализа им. Г.К. Борескова СО РАН), на поверхности которых адсорбированы живые ксенолимфоциты свиньи, который накладывают на патологический очаг. Сорбент извлекает из крови токсины, в том числе бактериальные, а лимфоциты выполняют иммунную функцию

Несмотря на то, что некоторые из патологий, с которыми мы работаем, достаточно редки, мы не можем оставлять этих пациентов без помощи. Например, в случае лимфедемы полное выздоровление невозможно, поэтому болезнь нужно постоянно контролировать. В муниципальных поликлиниках таким пациентам практически ничем не могут помочь, для этого нужны специализированные учреждения – такие, как наш институт. И государство начало это понимать, финансируя наши исследования. К нам приезжают пациенты не только из Новосибирска и области, но и из других регионов России, а также из Казахстана, Узбекистана.

Изучение таких заболеваний, как лимфедема, работа с этими больными – тяжелый труд. Приходится долго и упорно работать с пациентами, заниматься ведением родословных. К тому же таких пациентов немного, а известные модели вторичной лимфедемы довольно прямолинейны, модели же лимфедемы с выключением генов лимфангиогенеза описаны лишь на мышах и, как ни странно, на рыбках Danio (zebrafish). Так что создание моделей, в том числе генно-инженерных, не облегчает задачу. Тем не менее прогресс есть, и благодаря терапевтическим технологиям, которые мы сегодня применяем, качество жизни людей можно повысить.

Первичная лимфедема нижних конечностей – это хроническое, прогрессирующее и в ряде случаев наследственное заболевание. Впервые врожденная лимфедема в шести поколениях одной семьи была отмечена еще в XIX в (https://archive.org/stream/63650250R.nlm.nih.gov/63650250R_djvu.txt). С тех пор идет накопление данных о наследовании как самой лимфедемы, так и связанных с ней синдромов. Для некоторых из них найдены соответствующие гены-кандидаты, изменения в которых предположительно связаны с нарушениями развития отдельных звеньев лимфатической системы. В России исследования семейных случаев лимфедемы ведутся силами НИИКЭЛ начиная с конца 1990-х гг. Вверху – родословная семьи из НСО с первичной лимфедемой наследственной нижних конечностей (на схеме кружочек – женщина, квадратик – мужчина), черные квадратики и кружочки. На фото – ребенок 5 лет, врожденный отек 2 стадии. По данным НИИКЭЛ (Новосибирск). Родословная составлена к.б.н. Губиной М.А. (ИциГ)

С развитием генетического направления методы лечения должны стать более адресными. Речь идет о ранней диагностике и даже генетической профилактике. Сейчас мы находимся на этапе поиска генетических «поломок» при первичной лимфедеме. Есть подозрение, что хотя лимфедема и «выглядит» у всех больных сходным образом, с точки зрения генетики она у каждого «своя» – соответственно, и лечение должно быть разным. Объединение с ИЦиГ СО РАН даст нам возможность узнать, какие генетические дефекты имеются у каждого конкретного пациента. Может быть, в результате даже удастся создать своего рода «таблетку» от лимфедемы – по крайней мере, в мире возможность применения генной терапии рассматривается.

Входя в состав ИЦиГ, мы сохранили свое название, и это не дань традициям, а необходимое условие: мы создаем большую организацию, важной частью деятельности которой будет продолжение изучения патологий лимфатической системы человека. Другими словами, в Новосибирске появился большой федеральный центр, где фундаментальные знания о патологиях лимфатической системы будут переводить на новый, «генетический» уровень, а результаты этой деятельности транслировать в практическую медицину, в том числе в виде бесплатной высокотехнологичной медицинский помощи в собственных клиниках центра.

Литература

Горшков С.З., Мусалатов Х.А. Слоновость конечностей и наружных половых органов. М.: Медицина, 2002. 208 с.

Лавренюк О.В., Чернявский А.М., Волков, Терехов И.Н., Нимаев В.В. Состояние лимфатического русла нижних конечностей после открытого и эндоскопического выделения большой подкожной вены при операции коронарного шунтирования. Ангиология и сосудистая хирургия. 2013. т. 19. № 3. с. 46-51. 

Летягин А.Ю., Тулупов А.А., Савелов А.А и др. Использование МР-томографии для оценки лимфатической системы // Вестник НГУ (Биология, клиническая медицина). 2005. Т. 3. №.4. С. 71—83.

Любарский М.С., Шевела А. И., Смагин А. А. Лимфедема конечностей. Новосибирск: СО РАМН, 2001. 123 с.

Любарский М.С., Шевела А.И., Смагин А.А. и др. Отеки конечностей. Очерки по клинической лимфологии. Новосибирск. СО РАМН, 2004. 188 с.

Повещенко А.Ф., Нимаев В.В., Любарский М.С., Коненков В.И.Медицинские и генетические аспекты лимфедемы. Медицинская генетика. 2010. Т. 9. № 9. С. 30.

Smeltzer DM, Stickler GB, Schirger A.Primary lymphedema in children and adolescents: a follow-up study and review //Pediatrics. 1985 Aug;76(2):206-18.

Moffatt CJ1, Franks PJ, Doherty DC, Williams AF, Badger C, Jeffs E, Bosanquet N, Mortimer PS. Lymphoedema: an underestimated health problem. QJM. 2003 Oct;96(10):731-8.

Подготовила Татьяна Морозова 

Понравилось? Поделись с друзьями!

Подпишись на еженедельную e-mail рассылку!

comments powered by HyperComments