: 13.04.2017

ПриVIVка – от слова «жизнь»

Сегодня детям в первые годы жизни ставят прививки от бактериальных инфекций (туберкулеза, пневмококковой и гемофильной инфекции, АКДС – коклюша, дифтерии, столбняка), от вирусных инфекций (гепатита B, полиомиелита, кори, паротита, краснухи). Это живые или инактивированные вакцины? Как вы относитесь к комплексным вакцинам?

Есть такое понятие «Национальный календарь прививок». Этот документ утверждается приказом Минздрава РФ и определяет сроки и типы вакцинаций, проводимых бесплатно и в массовом порядке в соответствии с программой обязательного медицинского страхования. Такие календари имеются во всех развитых и развивающихся странах. Составляются они научно-медицинскими сообществами совместно с органами государственной власти для того, чтобы обеспечить максимальную защиту детей от наиболее массовых и опасных инфекций. Этот перечень прививок рекомендуют, если ваш ребенок состоит на учете в муниципальной поликлинике.

Государство финансирует не самые дорогие варианты вакцин: как правило, из одной ампулы прививают от четырех до десяти детей. Все процедуры проводятся в перчатках, исключительно одноразовыми шприцами, поэтому это не приводит к микробному загрязнению вакцины. Более того, медсестра обязана показать, как она берет упаковку со шприцем, вскрывает ее, наполняет шприц и проводит вакцинацию. Дело в том, что главный фактор риска при вакцинации – это сам момент введения. Надо надежно дезинфицировать место укола, а затем провести все процедуры так, чтобы и шприц не стал причиной инфекции. После укола место введения тоже нужно дезинфицировать и держать ватку на месте инъекции минут пять после укола – пока не свернется кровь.

Вектор развития на сегодня таков, что специалисты стараются делать комплексные сочетанные вакцины, потому что с уменьшением числа инъекций уменьшается и количество возможных побочных реакций организма. При этом должно быть экспериментально доказано, что компоненты этих вакцин друг другу не мешают. Сейчас есть даже пентавакцины, когда одним шприцом вводят сразу пять вакцин (против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и инфекции, вызываемой гемофильной бактерией – считаю этот тренд очень положительным.

И я бы не ставил вопрос о том, какая вакцина лучше, живая или инактивированная. Для некоторых возбудителей просто невозможно получить живую вакцину – не удается сделать ослабленный штамм с хорошими иммуногенными параметрами.

Все бактериальные вакцины из рекомендуемого списка – инактивированные, кроме вакцины против туберкулеза. Вакцины от полиомиелита существуют в двух вариантах: живая, которую закапывают в рот, и инактивированная, которую вводят с помощью инъекции (делать это нужно 2-3 раза). В США сейчас в основном перешли на инактивированную вакцину против полиомиелита, потому что там уже больше десяти лет не циркулируют природные штаммы вируса. Ведь когда человеку закапывают живую вакцину, то содержащийся в ней вирус частично выходит с фекалиями, и до шести месяцев этот вирус может циркулировать во внешней среде. Когда мы полностью искореним вирус полиомиелита из человеческой популяции, то весь мир перейдет на инактивированную вакцину. Но живую вакцину все равно нужно будет сохранить на всякий случай, так как существуют родственные полиомиелиту штаммы энтеровирусов человека и животных, которые могут у человека вызвать полиомиелитоподобные заболевания.

Единственная долговременно применяемая вакцина, в эффективности которой есть сомнения, – это живая вакцина против туберкулеза. Дело в том, что вакцинный штамм микобактерии туберкулеза был изначально получен еще в начале XX в., и за прошедшую сотню лет заметно изменился. Это не означает, что он стал опасным для человека, но есть данные, что его вакцинные свойства заметно снизились.

Какие осложнения бывают после прививок, и после каких чаще? Существует ли по этому вопросу достоверная статистическая информация?

К сожалению, ни одна вакцина не обходится без побочных реакций. Все они обладают определенной «реактогенностью», которая, конечно же, изучена экспериментально и приведена в соответствующей нормативной документации. При этом надо различать поствакцинальные реакции и поствакцинальные осложнения. Первые развиваются после введения вакцины и проходят сами в течение небольшого промежутка времени; они не представляют угрозы и не приводят к стойкому нарушению здоровья. Это местные реакции, такие как припухлость в месте введения, краснота, непродолжительная боль. Может подняться температура до 37,5°, так как прививка содержит настоящий вирусный антиген, и на него должна быть реакция, правда, не дольше 1–2 дней и далеко не во всех случаях.

Поствакцинальные осложнения – это длительные изменения в организме после введения прививки, повлекшие за собой нарушение здоровья. К счастью, они весьма редки. В России официальный учет и контроль осложнений в результате вакцинации осуществляется с 1998 г., и сейчас эти данные можно найти в открытом доступе. Например, есть сайт япривит.рф, который курируют несколько организаций, в том числе Минздрав РФ, где много доступной объективной информации.

Если внимательно изучить статистику, то становится очевидным, что риск осложнений после вакцинации в тысячи раз меньше, чем риск осложнений после перенесенных заболеваний, и любая прививка во многие сотни раз безопаснее заболевания, от которого она защищает.

Чаще всего появление поствакцинальных осложнений связано с индивидуальными нарушениями иммунной системы. Так, частота вакцин-ассоциированного полиомиелита у детей первого года жизни с первичным иммунодефицитом более чем в 2 тыс. раз превышает таковую у детей со здоровой иммунной системой. Но, повторюсь, если ребенок с иммунодефицитом встретится с неослабленным вирусом, то он получит тяжелое заболевание с гораздо более серьезными осложнениями и даже угрозой для жизни.

Но ведь наличие такой статистики должно нивелировать любые «против»? Почему же современные родители отказываются прививать детей? Каков самый распространенный аргумент, и почему существует сам феномен «антивакцинаторства»?

Родители отказываются прививать детей потому, что большинство не читает научную литературу, экспертную информацию: во-первых, ее надо искать, во-вторых, ее непросто воспринять. Родители ходят на форумы в интернете, которые наполнены эмоциями людей, которые столкнулись с проблемами, – ведь те, у кого вакцинация прошла благополучно, обычно об этом не пишут. А узнав о «судорогах» после вакцинации, человек с большой вероятностью решит не рисковать здоровьем своего ребенка, хотя дело всего лишь в том, что большинство инактивированных вакцин содержит в качестве адъюванта (помощника) окись алюминия, способную крайне редко вызвать кратковременное подрагивание мышцы в месте введения, которое впечатлительные родители посчитали «судорогой».

Можно понять, но не оправдать и тех родителей, которые отказываются от вакцинации, потому что хотят оградить ребенка от опасности. И я прекрасно понимаю, почему на многих так повлияла публикация Э. Уэйкфилда, которая во многом и породила феномен антивакцинаторства (кстати, существуют и ВИЧ-диссиденты, которые отрицают существование этого заболевания). Уэйкфилд провел всего одно исследование о связи прививки против кори с развитием аутизма, которое было опубликовано в 1998 г. в уважаемом медицинском журнале TheLancet. И если в 1997 г. в Англии и Уэльсе были привиты против кори, краснухи и паротита 91,5% двухлетних детей (соответственно, на следующий год было зарегистрировано всего лишь 56 лабораторно подтвержденных случаев кори), то после выхода статьи Уэйкфилда родители начали массово отказываться от вакцинации. В результате в 2008 г. корью заболело уже 1370 детей.

На публикацию Уэйкфилда обратило самое серьезное внимание британское медицинское сообщество. Ряд лабораторий несколько лет безуспешно старались обнаружить схожие взаимосвязи в других группах детей. После чего группа специалистов, полтора года проверяя первичные данные и методику исследования Уэйкфилда, доказала, что исследование было проведено некорректно, а полученные им результаты не воспроизводятся. Выяснилось, что Уэйкфилд работал с больными детьми, с инвалидами, имеющими генетические нарушения и дефекты психики, которых к тому же опрашивали в отсутствие родителей и медперсонала. Журнал исключил эту статью из публикаций (она есть в интернете, но перечеркнута красным RETRACTE), а Главный медицинский совет Великобритании лишил Уэйкфилда права заниматься медицинской практикой. Так что в самой Великобритании эта история закончилась, а само имя Уэйкфилда ассоциируется лишь с обманом.

Особенно мне не понятен аргумент родителей, что организм должен сам бороться с болезнями. Во времена, когда вакцин не существовало, очень много детей умирало от обычных детских инфекций, например, от той же кори. Можно почитать хотя бы про детей Льва Толстого и Федора Достоевского: сколько их родилось, и сколько дожило до 10 лет. Сегодня нормальные родители вряд ли спокойно отнесутся к смерти в раннем детстве половины своих детей.

Так как же родителям принимать решение о вакцинации?

К вопросу вакцинации ребенка нужно подходить серьезно, решение должно быть обдуманным и взвешенным, в том числе в отношении выбора времени и типа вакцины. Нужно исходить из индивидуальных особенностей организма, учитывать противопоказания, возможные аллергические реакции. Не следует перегружать ребенка физическими и эмоциональными нагрузками перед и сразу после вакцинации, и ни в коем случае не прививать ребенка во время болезни или сразу после выздоровления: нужно подождать 1—2 недели, а не бежать сломя голову ставить прививку по расписанию. За процедурой вакцинации нужно наблюдать, следить, чтобы строго соблюдались правила асептики.

Сегодня в ряде стран существуют социальные проблемы с непривитыми детьми. Например, в Великобритании ребенка не примут в детский сад, если он не привит против кори, паротита, краснухи, коклюша, столбняка и дифтерии. У нас эта норма жестко не закреплена, хотя я считаю это неправильным. Больной ребенок выделяет возбудителя болезни в окружающую среду в таких количествах, что это может «пробить» иммунитет привитых детей.

Поэтому на вопрос, стоит ли отказываться от каких-то прививок, отвечу так: если нет серьезных противопоказаний, я бы не стал этого делать. Даже если у ребенка слабый иммунитет, для него гораздо опаснее встреча с настоящей болезнью, чем с вакциной против нее.

Если с детскими болезнями организм не всегда может справиться самостоятельно, то с гриппом он борется вполне успешно. Нужно ли в таком случае прививаться от гриппа?
 
Динамика процессов, происходящих в организме при гриппе, была отслежена в исследовании 1972 г. на шести добровольцах, зараженных этим вирусом. Оказалось, что концентрация вируса максимальна на 1—5 дни болезни. Концентрации антител-иммуноглобулинов класса М (IgM), обеспечивающих первичный иммунный ответ, начинают расти через неделю после начала заболевания, когда самого вируса уже нет. И только на 14 день появляются антитела-иммуноглобулины класса G (IgG), обеспечивающие долговременную защиту (Fields Virology… 2013).
 
То есть организм, конечно, может бороться с вирусом самостоятельно, но вы или ваш ребенок потеряете как минимум пять дней здоровой жизни. У пожилых людей высок риск осложнений после гриппа, особенно в случае сердечных заболеваний: смертность после гриппа у людей, перенесших инфаркт миокарда, повышается в десять раз. Согласно статистическим данным, в США через 1—2 месяца после заболевания гриппом умирает ежегодно до 35 тыс. пожилых людей. Поэтому этой группе населения настоятельно рекомендуют вакцинироваться (в США эта процедура платная).
 
Прививка от гриппа не входит в Национальный календарь прививок для всех взрослых. Она обязательна только для определенных групп населения, поэтому в этом вопросе у человека больше свободы выбора. Отмечу, что процент привитых от гриппа в России больше, чем в Китае и Европе, и это дает определенный эффект. Так, в 2016 г. в России гриппом болели меньше, чем в мире, хотя такая картина наблюдается не всегда.
 
Отмечу, что вирус гриппа служит причиной всего лишь 10% всех ежегодных респираторных инфекций, хотя во время эпидемий, с декабря по март, эта цифра может доходить до 50%. Мониторинг вирусов гриппа во всем мире ведется силами двух-трех десятков лабораторий. По данным ВОЗ, с 26 декабря 2016 г. по 8 января 2017 г. было обследовано 165 тыс. больных ОРЗ, и четверти из них был поставлен диагноз «грипп». Стандартная кривая годовой заболеваемости гриппом представляет собой двухволновой график: первая «волна» (февраль-апрель) больше, вторая (декабрь-январь следующего года) – меньше.
 
Композиции вакцин против гриппа составляют в зависимости от того, какие штаммы преобладали в эпидемии предыдущего года. Создавая вакцину для России, ученые и специалисты учитывают, что циркуляция тех или иных типов и субтипов вируса, и их соотношение в разных странах различаются.
 
Сделать развернутый анализ пробы с вирусом гриппа можно, например, в ГНЦ ВБ «Вектор» (Новосибирск). Существует несколько способов диагностики гриппа. Иммунофлюоресцентным или иммуноферментным анализом можно с помощью антител выявить вирусные антигены, но сделать это возможно лишь в первые 3-4 дня болезни, да и чувствительность этого метода низкая. Другой серологический метод диагностики основан на подавлении гемагглютинирующей («склеивание» эритроцитов) активности вируса в присутствии специфических антител, с его помощью можно выявить факт заболевания в недавнем прошлом. Высокой чувствительностью и специфичностью отличается ПЦР-диагностика, основанная на обнаружении генетического материала вируса. Этот метод позволяет определить тип вируса гриппа.
 
Время анализа любым из методов составляет несколько часов. Правда, его цена будет в 5—10 выше, чем вакцины в медицинском центре, причем пробу надо брать на 2-5 день болезни, что не всегда возможно. А главное, в точной диагностике этого заболевания нет особого смысла: принцип лечения любого типа гриппа одинаков, и начинать его надо как можно раньше.
 
Я всем рекомендую прививаться, особенно когда это предлагают сделать бесплатно. В поликлинике обычная медсестра не всегда осведомлена о полном составе вакцины, однако эту информацию можно получить в платном медицинском центре или у врача-иммунолога. Но в любом случае это практически всегда будет актуальная вакцина. Другое дело, что ученым и специалистам не всегда удается точно «предугадать», какие разновидности вируса вызовут эпидемию, тем не менее такая вакцина все равно будет в той или иной степени эффективна. Небесполезной может оказаться даже «старая» вакцина, потому что, как показывает опыт, не менее половины ее компонентов остается актуальной и на следующий год. Отметим, что иммунитет при применении инактивированных вакцин сохраняется в течение 3—5 лет.
 
Что касается лечения, то сегодня часть фармакологических компаний хорошо наживается на безграмотности людей. Существует такое понятие как ТОП-10 самых продаваемых лекарств, при этом в США и России совпадают только две позиции: препарат для понижения давления и легкое снотворное. Остальные восемь позиций, популярных среди граждан РФ, – это отечественные препараты с низкой себестоимостью, сомнительной эффективностью и бешеной рекламой. Популярный сегодня «Кагоцел» из их числа. На мой взгляд, весьма объективная информация о ряде популярных препаратов имеется на сайте www.Pravdaogrippe.ru.

Кагоцел в инструкции по применению описан как индуктор интерферона. Такие препараты известны давно. Реклама советует применять таблетки Кагоцел при различных простудных заболеваниях и, более того, советует принимать их постоянно. Но известно, что применять препараты с интерфероном лучше не более недели (за исключением случаев вирусных гепатитов и некоторых форм рака). А индукторы интерферона при гриппе вряд ли стоит применять, потому что свой, эндогенный (выработанный самим организмом в ответ на вирусную инфекцию) интерферон в организме больного достигает максимума на 3 день после инфекции. Выше этого уровня его индукторами вряд ли можно поднять.

Что касается Эргоферона и Анаферона, то в инструкциях по их применению на сайте производителя прямо сказано, что активное начало этих препаратов разбавлено в 10³⁰ раз, т.е. в таблетке или капсуле фактически нет терапевтически действующих молекул (заметьте, что про такое разбавление пишет сам производитель!). Единственное, чем «хороши» эти препараты, – они безвредны.

Люди с естественнонаучным образованием из одних только официальных инструкций по применению препаратов, которые можно легко найти в интернете, поймут, что им в действительности предлагают, и никогда не будут покупать сомнительные лекарства. Внимательно читайте инструкции производителей, смотрите состав препарата и анализируйте эту информацию на основе своих знаний по химии и биологии. Стоит посмотреть и соответствующие статьи в Википедии. Имейте в виду, что для большинства обычных респираторных вирусных инфекций лучшее лечение – это обильное питье, минимум нагрузок и полноценная белковая пища, которые принесут вам больше пользы, чем «сомнительные лекарства».
 
Я советую для лечения и экстренной профилактики:
– Oseltamivir (Тамифлю-Tamiflu) или Zanamivir (Реленца–Relenza) – ингибиторы вирусного фермента нейраминидазы;
– Препараты на основе мазевой интраназальной формы рекомбинантного интерферона человека – ингибиторы процесса образования вирусных РНК и белков;
– Ремантадин – ингибитор ионных каналов, образованных вирусным белком М2. Он применяется еще с начала 1980-х гг., поэтому, к сожалению, сегодня свыше 80% штаммов гриппа к нему устойчивы.

И надо помнить, что, несмотря на вакцинацию и помощь лекарственных препаратов, которые вы будете принимать при заражении гриппом, человеческий организм не приобретает пожизненный иммунитет к этому заболеванию. Вирус гриппа постоянно меняется, и предсказать его эволюцию со стопроцентной точностью почти невозможно. Многое можно предугадать, но любой биоинформатик предложит вам несколько вариантов эволюции вируса – однозначного ответа не будет. Поэтому единственное, что пока остается человечеству для защиты от гриппа, – это вакцинация и профилактика в разгар эпидемии

Подготовила Татьяна Морозова

: 13.04.2017